“医保”一直是很多患者和家属朋友们都非常关心的重要问题。2016年起，全国开始实施跨省异地就医住院费用直接结算；2021年，27个普通门诊费用跨省直接结算试点省份实现互联互通，启动试运行。那么，哪些人可以跨省异地就医直接结算？门诊医疗费用纳入异地实时结算范围吗？结算流程是怎样的？报销比例是多少？报销需要多久呢……这些与大家息息相关的医保问题，高博医疗集团北京高博博仁医院为您带来最详细、最完整、最实用的医保攻略！

1、北京高博博仁医院是医保定点医院吗？

北京高博博仁医院自2018年1月1日起，被纳入北京市医保定点医疗机构，医保编码：06110182。您可以在全国统一社会保险查询系统（http://si.12333.gov.cn）、北京市医保局官网（http://ybj.beijing.gov.cn/)或致电12333（人力资源社会保障系统全国公益服务电话）进行查询；也可在“社会保险网上服务平台”进行查询。

此外，城镇职工医保参保人员还可以携带本人社保卡，前往社保卡服务网点（社会保险经办机构或社保所）和二级以上定点医院的“社保卡自助服务终端机”进行查询。

2、如何更改自己的定点医院？

（1）城镇职工医保参保人员

① 由单位通过“社会保险网上服务平台”进行变更。

② 由单位通过社保企业版软件报盘至参保区社会保险经办机构进行变更。

* 退休人员既可通过单位，也可通过居住地社保所办理变更手续。

（2）城乡居民医保参保人员

①向参保地社保所申请变更。

②个人通过“社会保险网上服务平台”进行变更，具体操作如下：

通过“社会保险网上服务平台”——“个人居民医疗登录”（输入身份证号、密码、验证码登录成功后）——“账户信息采集和变更”——“定点医疗机构变更”——选择“待变更的定点医疗机构”，点击“修改”后，搜索查询“新的定点医疗机构”，选择后进行“提交”。

3、医保电子凭证常见问题

（1）什么是医保电子凭证？

医保电子凭证是国家医疗保障局为医保相关的参保人、参保单位、管理人员、经办人员、医护人员、定点医药机构、医药企业等在全国统一的医保信息平台中颁发的统一标识信息。医保电子凭证不依托实体卡，可与身份证、二维码、生物特征等相关联，支持所有医保相关业务，全国通用，跨渠道通用。

（2）医保电子凭证的功能是什么？

医保电子凭证具有身份凭证、信息记录、自助查询、医保结算、办理医保业务等功能，确保北京市基本医疗保险参保人能够在互联网上高效、安全地享受医疗保障部门的各项公共服务。

（3）激活医保电子凭证需要满足哪些条件？

需要参加北京市基本医疗保险并通过实名、实人认证。

（4）医保电子凭证申领渠道及方法有哪些？

国家医保服务平台APP、北京通APP、微信、支付宝、金融机构APP等渠道。

4、门诊特殊病（恶性肿瘤、再生障碍性贫血、血友病）

☆ 对开展特殊病种治疗的定点医疗机构采取备案制管理。定点医疗机构开展特殊病种治疗项目前，需向所在区经办机构提出申请，通过现场检查后，方可开通院端备案业务。对于具备特殊病种治疗条件并符合医疗保险相关管理规定的定点医疗机构，可在医保系统中确认网络申请，开通院端特殊病种备案工作。

☆ 特殊病种备案流程：

① 参保人员进行特殊病种的门诊或住院治疗前，需持社保卡到本人选定的特殊病种定点医疗机构办理备案。

② 参保人员在特殊病种定点医疗机构领取并按要求完整填写《北京市医疗保险特殊病种备案申报表》，由医师签字后，到医保办公室办理备案手续。

③ 定点医疗机构在医疗保险信息系统中完整、准确录入特殊病种信息，并为参保人员出具《北京市医疗保险特殊病种备案单》，经参保人员确认签字后，在“备案单”上加盖定点医疗机构印章。

④ “备案单”一份交参保人员，另一份与“申报表”一同由定点医疗机构存档管理。

☆ 门诊特殊病费用只限于与特殊病相关的治疗和药物，与特殊病无关的不能结为特殊病费用。参保人员因病情需要变更特殊病种定点医疗机构的，应持社保卡到原选定特殊病种定点医疗机构将费用结清后办理注销手续。

5、跨省异地门诊直接结算

2月1日起，27个普通门诊费用跨省直接结算试点省份实现互联互通，启动试运行。国家医保局同步推出国家医保服务平台APP异地就医专区，国家医保服务平台网站(https：//fuwu.nhsa.gov.cn)跨省异地就医查询专区，方便参保人查询、办理门诊费用跨省直接结算相关业务。

（1）如何查询参保地是否开通?

路径1：关注“国家医保局”微信公众号，点击下方导航栏中“我的医保”，选择“公众查询”，点击“开通普通门诊费用跨省直接结算的统筹地区”，选择您需要查询的省份后点击“查询”按钮，可搜索已开通的统筹地区。

路径2：参保人可以通过国家医保服务平台网站(https：//fuwu.nhsa.gov.cn)跨省异地就医查询版块查询跨省门诊费用试点地区情况。点击页面左下角“跨省门诊费用直接结算试点查询”按钮进入版块，左下角“试点地区情况查询”查询参保地统筹地区的门诊开通情况。门诊开通标志为“开通”，说明该统筹地区的参保人跨省就医可以直接结算普通门诊费用；同时，该统筹地区的部分定点医药机构可以对外省参保人提供门诊费用跨省直接结算服务。门诊开通标志为“未开通”，说明该统筹地区作为参保地和就医地暂时均不能提供跨省门诊费用直接结算服务。

路径3：在主流应用商店下载并打开“国家医保服务平台”APP，点击“业务办理”中的“异地就医”，进入异地就医页面，点击“门诊查询”按钮，再点击“试点地区门诊开通地区查询”，可选择相应省份或统筹地区查看是否开通普通门诊费用跨省直接结算服务。

（2）门诊费用跨省直接结算是否需要异地就医备案?

请记住三句话：第一，已办理基本医疗保险跨省异地就医住院费用直接结算备案的参保人员，同步开通普通门诊费用跨省直接结算服务，无需另外备案；第二，各地门诊费用跨省直接结算政策不同，其他有普通门诊就医需求的人员按照参保地异地就医管理要求办理异地就医备案；第三，可以通过国家医保局公众号查询所属参保地是否需要备案，也可向参保地医保经办机构咨询具体要求。

（3）结算报错怎么办?

门诊费用跨省直接结算已试运行一周，目前报错常见原因有：“参保地暂时未开通”、“参保人未备案”、“个人参保状态异常”、“个人账户余额不足”、“系统问题”等。遇到报错情况，您别着急，本次就医可以按照原有报销渠道进行手工报销。

① 如果是参保地未开通，可以持续关注我们的信息发布，会有越来越多的统筹地区陆续开通；

② 如果是参保人未备案，请咨询您所在参保地，通过线上渠道完成备案；

③ 如果是个人参保状态异常，您可以查询一下近期的医保缴费记录，如有断缴情况应及时补缴，补缴完成后，再次进行备案或者医保结算；

④ 如果是职工医保个人账户余额不足，说明个人账户余额不足以支付本次应由个人支付的医疗费用(城乡居民参保人没有个人账户)；

⑤ 如果是系统报错，您可拨打参保地经办机构电话反映相关问题，试运行期间，国家医保局也会监测报错情况，及时推进整改。还存在一些情况与各地异地就医门诊待遇政策相关，可具体咨询参保地经办机构了解详情。

目前，北京高博博仁医院异地门诊直接结算已在27个省市的部分地区开通。

门诊异地直接结算是国家惠民的最新举措，我院已经完成系统改造，27个省市中有部分地区已开通。因试运行阶段，网络尚不稳定，若结算不成功，敬请与参保当地咨询确认。

（1）已开通门诊费用跨省直接结算试点的27个省份：

北京、天津、河北、上海、江苏、浙江、安徽、重庆、云南、四川、贵州、西藏、山西、内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江、福建、江西、山东、湖北、广西、海南、陕西、宁夏、青海、新疆。

* 特别注意：27个省（市、区）并非全部统筹地区均开通直结业务（如湖北省仅开通宜昌市），患者在来京就诊前务必和当地医保中心确认是否可以实行门诊异地直结，并办理相关备案手续。否则不可实现门诊异地直接结算。

（2）门诊异地直结注意事项

① 上述27个省（区、市）开展普通门诊费用（不含门诊慢特病）跨省直接结算试运行。

② 请事先在参保地的统筹地区备案（开通医保卡异地直结功能）。

③ 挂号、缴费时直接到收费窗口，出示异地医保卡。

④ 参保人员在异地定点医院直接结算的医疗费用，按照“就医地目录、参保地政策”执行。（医院负责诊疗工作，具体报销政策解释权归当地医保机构）

⑤ 医保患者住院时请您出示社保卡，住院期间社保卡暂存医院住院处，待出院结账时归还。

6、异地就医备案常见问题

（1）如何查询备案登记信息、省外异地就医定点医疗机构信息?

① 您可以通过“国家异地就医备案”微信小程序查询以下内容：

· 异地联网定点医药机构查询

· 参保人登记备案情况查询

· 统筹区开通情况查询

· 参保地医保经办机构查询

② 您可以通过全国统一社会保险查询系统http://si.12333.gov.cn实时查询以下内容：

· 异地定点医疗机构查询

· 参保人登记备案情况查询

· 异地就医经办机构查询

· 跨省异地就医费用查询

· 统筹区开通信息查询

已经在参保地完成备案的人员，可以在此网站上注册，完成实名验证后，即可在线查询本人备案登记和异地就医结算信息。

（2）如何办理备案？

方法一：国家异地就医备案小程序备案，流程如下：

①在微信内搜索小程序“国家异地就医备案”，或者微信扫描下侧二维码，进入小程序。

②进入小程序后点击快速备案，授权登录后即可使用全部功能。

☆ 备案前请先确定所在参保地是否在列表中，如果误操作有可能会耽误您的备案进度，甚至会影响到参保人现有待遇水平。有任何疑问请拨打参保地医保经办机构电话咨询。

☆ 国家异地就医备案小程序不具备取消备案功能，备案成功后如需要取消，请先咨询参保地医保经办机构后，按当地规定办理。

方法二：在参保地医保经办机构备案

备案地点：参保地经办机构。

备案原因：要写明异地安置或居住；常驻工作；转诊转院。

就医地点：填写您准备就医的地方。

跨省定点医疗机构：人社部定期公布跨省异地就医定点医疗机构，您可以通过社会保险网上查询系统si.12333.gov.cn实时查询；或拨打参保地12333电话、参保地社会保险机构电话查询。

（3）入院登记必须在备案有效期内吗？

参保人员持本人社会保障卡在备案有效期限内，到确定的异地就医定点医疗机构医保窗口办理登记就诊手续。入院后执行就医地医疗机构就医流程和服务规范，医疗机构不得拒绝为符合规定的异地就医人员提供医疗费用直接结算服务。

（4）备案后，异地就医不成功怎么办？

国家平台建立了报错联系处理机制和系统应急处理机制，随时响应处理问题。当您异地就医刷卡时报错，工作人员会根据系统提示错误原因处理。

若错误原因为就医医院，请立即联系医院医保办工作人员，工作人员会联络定点医疗机构所属的统筹地区社保经办机构，第一时间排查问题。

若错误原因为参保地医保管理部门，请立即联络参保地医保管理部门帮您确认患者本人是否备案成功，以及排查其他问题。

7、目前有哪几类人群可以办理异地就医直接结算？

（1）异地安置退休人员：指跟随子女在异地定居，且户籍已迁入当地的户籍人员。这里要注意一点：户籍已正式迁入异地安置的职工医保参保人员，申请异地安置备案。

（2）异地长期居住人员：指长期居住在异地，且符合参保地规定的人员。这里需要提醒一点：此类人群需要在参保当地医保部门申办异地安置备案，在纳入异地就医结算系统的医院住院，可凭本人新型社保卡直接结算医疗费。

（3）常驻在异地的工作人员：指公司长期指派在异地出差工作的人员。这里需要注意一点：这类人群需要长期在外地居住。

（4）异地转诊人员：指符合参保地转诊规定的人员。也就是当地医院无法治疗或未治愈，需要异地就医，且当地医院开具了转诊证明的患者。

8、异地就医结算流程是怎么样的？

（1）申请跨省异地就医备案（备案）

在异地就医之前，需要参保人在参保地的经办机构进行备案，提供必要的信息。

重要提醒：如果是常驻在异地的工作人员、异地安置退休人员、长期在异地居住的人员，需要携带参保人社保卡、参保人身份证、《基本医疗保险异地就医登记表》这三份材料去参保地经办机构办理长期备案；如果是因病转外地就医的患者，需要携带参保人身份证、参保人社保卡、由当地定点医疗机构出具转诊意见的《基本医疗保险转外就医备案表》这三份材料去参保地经办机构办理转院异地就医。

（2）选择支持全国异地就医直接结算的定点医院

如果选择医院的话，可以去人社部的社会保险网上去查询，哪些医院是可以直接结算的全国异地定点医院。这里需要提醒一点：目前的医保异地结算方式有2种，一种是刷卡直接结算，一种先垫付后报销，一般情况下选择先垫付后的人员是可以选择2到3家定点医院作为备案医院。但是如果是因为病情需要转院的患者，就只能选择一家就医医院备案登记。

（3）参保人持卡登记入院（持社保卡在收费处办理入院手续）

当所有的资料和手续都办完之后，就到参保地医保经办机构审核的地步了，将参保人信息上传到异地就医结算平台，异地就医结算的手续就算是全部完成了，就可以直接安排入院就医了。

重要提醒：

①在外地就医异地要携带社保卡，没有社保卡就没办法利用医保系统就医，也没办法报销和结算。

②目前来说，可以进行医保异地直接结算的医院也越来越多，对于去外地就医确实方便了不少。这里所说的前提都是医保不断缴，一旦断缴，医保异地就医结算便无法使用；而且由于在异地可能还会遇到其他麻烦，想要再次缴纳也许会更麻烦，尤其是异地转院治疗的患者，医保卡一定不要断缴。

9、什么是基本医疗保险药品目录、诊疗项目与医疗服务设施范围？

为保障参保人员基本医疗需求，规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理，北京市规定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围（俗称“三大目录”）。参保人员在定点医院发生的符合三大目录的相关医疗费用，医疗保险基金按照规定给予支付。基本医疗保险药品目录分为甲类和乙类。

可通过以下方式，进行医保药品查询：

方式一：微信公众号“医保北京”菜单栏查询

方式二：“北京市医疗保障局”网站查询

10、医保药品目录对药品适应症范围有规定和限制吗？

按照基本医疗保险药品目录规定，对医保药品目录内有报销限制规定的药品，在规定范围内使用，医保基金予以报销；医保药品目录内没有特别规定的，应按药品说明书适应症用法、用量等规定合理使用，发生的药品费用医保基金予以支付。

除了医保目录外，与医保报销费用相关的概念还有报销比例、起付线和封顶线。

① 报销比例：医保保而不包，会设定相应的比例来进行报销。

② 起付线：起付线是医保基金的起付标准。参保人在定点医疗机构实际发生的“三个目录”内的医疗费用，要先自己承担起付线以下的费用，过了起付线费用的部分才可以按规定、按比例报销。

③ 封顶线：医保基金的最高支付限额。参保人在一年度内累计能从医保基金里获得报销的最大限额。封顶线以外的费用基本医保不能报销，但对于城乡居民医保的参保人来说还有大病保险继续进行报销；同时参保人可以通过参加补充医保、商业保险等办法解决。

④ 报销的计算方法：医保报销费用=【（甲类药品全部费用+乙类药品扣除自付部分的费用+其他符合医保规定的费用）-起付线】×报销比例

⑤ 特别提醒：各地起付线、封顶线、报销比例可能不尽相同，需咨询本地的医保部门。

11、医保报销类别是怎样的？

甲类：无自付；乙类：有自付；丙类：全自付。

12、异地结算的报销标准是怎样的？

参保人员在选定的异地定点医院就医，其所用的药品、医疗服务设施和诊疗项目的报销范围，按照就医地的医保政策规定执行；参保人的住院费起付标准、支付比例、最高支付限额和结算期等标准，按照参保地医疗保险政策执行。

13、异地结算患者出院结算报销需要多长时间？

无特殊情况下，3个工作日。

14、因待遇差等原因可以给参保人办理退费吗？

跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。在跨省定点医疗机构出院时完成直接结算的，不允许因待遇差等原因给参保人办理退费。